Das US-Justizministerium hat am 1. Mai 2025 eine Klage nach dem False Claims Act gegen drei der größten Gesundheitsversicherungsunternehmen in den Vereinigten Staaten eingereicht: Aetna Inc., Elevance Health Inc. (ehemals Anthem) und Humana Inc. Die Beschwerde richtet sich zudem gegen drei bedeutende Versicherungsvermittler, darunter eHealth, Inc.
und ein verbundenes Unternehmen, GoHealth, Inc. sowie SelectQuote Inc. Die Klage wirft den Beklagten vor, von 2016 bis mindestens 2021 hunderte Millionen Dollar in Form illegaler Kickbacks an die Vermittler gezahlt zu haben, um unrechtmäßige Einschreibungen in sogenannte Medicare Advantage Pläne zu fördern. Medicare Advantage, auch als Medicare Teil C bekannt, ermöglicht es Medicare-Berechtigten, private Krankenversicherungspläne zu wählen, die von Unternehmen wie Aetna, Anthem oder Humana angeboten werden. Die Rolle der Versicherungsvermittler ist dabei von großer Bedeutung, da viele Senioren und weitere Medicare-Empfänger auf deren Unterstützung angewiesen sind, um geeignete Pläne zu finden, die ihren individuellen Bedürfnissen entsprechen.
Die Beschwerde des Justizministeriums legt jedoch nahe, dass diese Vermittler nicht als unabhängige Berater agierten. Stattdessen hätten sie Medicare-Berechtigte hauptsächlich zu jenen Plänen gelenkt, die ihnen durch Kickback-Zahlungen der Versicherer am meisten Profit einbrachten. Dabei sei die tatsächliche Eignung oder der Nutzen der gewählten Pläne für die Patienten nicht ausreichend berücksichtigt worden. Die Klage beschreibt ausführlich, wie diese Vermittler ihre Mitarbeiter und Agenten dazu incentivierten, Pläne zu verkaufen, die von den Kickback-Zahlungen der Versicherer profitierten. Es wird ausgesagt, dass es spezielle Teams von Agenten gab, die ausschließlich Pläne dieser Versicherer anböten, während Pläne von Anbietern, die keine entsprechenden Kickbacks zahlten, teilweise gar nicht verkauft wurden.
Dieses vertriebsorientierte Anreizsystem habe zu einer Verzerrung des Marktes geführt und Medicare-Empfänger in eine nachteilige Position gebracht. Von besonderer Brisanz sind die Vorwürfe der Diskriminierung gegen Menschen mit Behinderungen. Die Klage legt nahe, dass sowohl Aetna als auch Humana zusammen mit den Vermittlern Strategien entwickelten, um behinderte Medicare-Berechtigte zu benachteiligen, da diese als finanziell weniger profitabel galten. Hierzu gehörte die Androhung, Kickbacks zurückzuhalten, um Vermittler unter Druck zu setzen, weniger behinderte Medicare-Empfänger in ihre Pläne aufzunehmen. In der Praxis habe dies dazu geführt, dass Vermittler Überweisungen von behinderten Personen ablehnten oder gezielt davon abrieten, Pläne von Aetna und Humana zu wählen.
Diese angebliche Diskriminierung stellt einen schwerwiegenden Verstoß gegen die Rechte der betroffenen Bundesbürger dar und wirft schwerwiegende ethische und rechtliche Fragen auf. Das Ministerium betont, dass Unternehmen im Gesundheitssektor, die versuchen, illegal von Kickbacks zu profitieren, zur Rechenschaft gezogen werden. Die USA sind entschlossen, kriminelle Praktiken bei Versicherern und Vermittlern zu unterbinden, die die Interessen staatlicher Gesundheitsprogramme und ihrer Patienten untergraben. Die vorsitzenden Anwälte und Staatsanwälte haben wiederholt betont, dass die Aufrechterhaltung der Integrität des Medicare Advantage Programms von größter Bedeutung sei, insbesondere da es eine zentrale Rolle bei der Versorgung von Millionen älteren und behinderten Menschen spielt. Die eingereichte Klage basiert auf einer sogenannten Qui-Tam-Klage, die es Whistleblowern ermöglicht, im Namen der Regierung Klage zu erheben.
Der False Claims Act erlaubt es der Regierung, solche Klagen zu übernehmen und zu verfolgen. Falls die Beklagten für schuldig befunden werden, kann die Regierung den dreifachen Schadenersatz plus Strafen geltend machen. Dies macht den FCA zu einem mächtigen Instrument im Kampf gegen Betrug, Verschwendung und Missmanagement im Gesundheitswesen. Die Ermittlungen und die anschließende Klage werden vom Civil Division und der Commercial Litigation Branch des Justizministeriums in Zusammenarbeit mit der Staatsanwaltschaft im Bezirk Massachusetts geführt. Unterstützung kommt vom Office of Inspector General des Gesundheitsministeriums sowie vom FBI.
Die Verfahrensnummer lautet United States ex rel. Shea v. eHealth, et al., No. 21-cv-11777.
Die veröffentlichte Klage unterstreicht die Bedeutung der Transparenz und Verantwortung in Amerikas komplexem Gesundheitsversorgungssystem. Medicare Advantage ist ein wachsender und wichtiger Teil des nationalen Medicare-Programms, das privaten Versicherern erlaubt, alternative Krankenversicherungsangebote anzubieten. Die zunehmende Beteiligung privater Unternehmen hat zwar Vorteile für die Wahlfreiheit bietet, jedoch auch neue Risiken hinsichtlich Missbrauch und Korruption mit sich gebracht. Illegaler Kickback, also die Bestechung von Vermittlern zur Generierung neuer Kunden, ist seit langem ein zentrales Problem. Es verfälscht den Wettbewerb und schadet letztlich den Patienten, die aufgrund eigennütziger Motive falsch beraten werden.
Die Behauptungen, dass Vermittler Pläne empfehlen, die nicht zum Wohle der Patienten sind, sondern zum finanziellen Vorteil der Versicherer und Broker, werfen ein kritisches Licht auf den Markt für Medicare Advantage Produkte. Dies ruft nicht nur die Justiz auf den Plan, sondern auch Patientenverbände und politische Entscheidungsträger, die eine Reform und strengere Kontrolle fordern. Parallel zu den Vorwürfen wegen Kickbacks ist die Diskriminierung von behinderten Patienten ein besonders empörender Aspekt. Medicare ist ein Programm, das sicherstellen soll, dass insbesondere ältere Menschen und Personen mit gesundheitlichen Einschränkungen angemessene medizinische Versorgung erhalten. Wenn Versicherer und Vermittler Menschen aufgrund von wirtschaftlichen Erwägungen von bestimmten Plänen ausschließen oder ihnen sogar von einer Teilnahme abraten, stehen grundlegende Prinzipien von Gleichbehandlung und sozialer Verantwortung auf dem Spiel.
Experten beobachten die Entwicklungen mit großem Interesse, da diese Klage ein exemplarisches Beispiel für die Herausforderungen und Risiken im Zusammenspiel zwischen privatem Profitstreben und öffentlichem Gesundheitsinteresse darstellt. Die Erkenntnisse aus diesem Verfahren könnten weitreichende Auswirkungen auf die Regulierung von Medicare Advantage Plänen sowie die Arbeit von Versicherungsvermittlern haben. Insbesondere wird erwartet, dass verstärkte Auflagen zur Offenlegung von Provisionen und Anreizsystemen eingeführt werden, um Transparenz zu erhöhen und Interessenkonflikte zu minimieren. Außerdem macht die Klage deutlich, wie wichtig die Rolle von Whistleblowern in der Aufdeckung von Missständen im Gesundheitssektor ist. Die Möglichkeit für Einzelpersonen, Missbrauch anonym zu melden und finanziell an den Wiedergutmachungszahlungen beteiligt zu werden, trägt maßgeblich zur Aufrechterhaltung der Compliance bei.
Das Justizministerium ermutigt weiterhin Patienten, Mitarbeiter von Krankenversicherungen und andere Beteiligte, jegliche vermutete betrügerische Aktivitäten zu melden. Die Ergebnisse dieses Verfahrens werden weltweit beobachtet und könnten Vorbildcharakter für andere Länder haben, die mit ähnlichen Herausforderungen im Umgang mit privaten Versicherungen im öffentlichen Gesundheitssystem konfrontiert sind. Auch für politische Debatten über die Rolle privater Anbieter in staatlich organisierten Gesundheitsprogrammen ist dieser Fall von besonderem Interesse. Die Öffentlichkeit erwartet entschiedenes Handeln gegen illegale Praktiken, die das Vertrauen in das Gesundheitssystem untergraben. Zusammenfassend zeigt die Klage gegen Aetna, Anthem, Humana und die beteiligten Vermittler, dass trotz etablierter gesetzlicher Rahmenbedingungen weiterhin erhebliche Missbrauchspotenziale im Gesundheitssektor bestehen.
Die konsequente Durchsetzung von Gesetzen wie dem False Claims Act ist daher unerlässlich, um Patienten zu schützen, faire Wettbewerbsbedingungen zu gewährleisten und die Integrität öffentlicher Gesundheitsprogramme sicherzustellen. Die kommenden Monate werden zeigen, wie sich das Verfahren entwickelt und welche Lehren für die Zukunft des Medicare Advantage Programms gezogen werden können.
