Das von den Republikanern im US-Repräsentantenhaus eingebrachte Gesetzespaket, bekannt als der „One Big Beautiful Bill Act“, sorgt derzeit für intensive Diskussionen und erhebliche Besorgnis im Gesundheitswesen der Vereinigten Staaten. Experten warnen davor, dass durch dieses Gesetz Millionen Amerikaner ihre Krankenversicherung verlieren könnten. Vor allem die Kürzungen bei Medicaid und der Affordable Care Act (ACA) – auch bekannt als Obamacare – stehen im Fokus der Kritik. Die Auswirkungen wären weitreichend und könnten das Gesundheitssystem in seiner zugänglichen Form erheblich rückentwickeln. Die Congressional Budget Office (CBO), die unparteiische Institution zur Bewertung von Gesetzesvorhaben, prognostiziert den Verlust von etwa 11 Millionen Menschen, die durch die geplanten Kürzungen ihre Gesundheitsversorgung verlieren könnten.
Zusätzlich könnten weitere 4 Millionen aufgrund auslaufender Subventionen aus der ACA ihre Versicherung verlieren, da das Gesetz diese Förderungen nicht verlängert. Insgesamt würde die Anzahl der Unversicherten erheblich ansteigen. Ein entscheidender Bestandteil des Gesetzentwurfs ist die drastische Kürzung der Finanzierung von Medicaid, einem der wichtigsten Programme für die Krankenversicherung armer und bedürftiger Menschen. Die geplanten Einschnitte in Höhe von über 800 Milliarden US-Dollar über den Zeitraum von zehn Jahren würden die Bundesstaaten zwingen, ihre Gesundheitsprogramme anzupassen. Dies könnte etwa dazu führen, dass viele Menschen, die Medicaid erhalten, ausgeschlossen werden, insbesondere durch die Einführung von neuen Arbeitsanforderungen für die Teilnahme am Programm.
Die vorgeschlagenen Arbeitsanforderungen betreffen Personen im Alter von 19 bis 64 Jahren, die keine Ausnahmeregelungen in Anspruch nehmen können. Um weiterhin Medicaid-Leistungen zu erhalten, müssten sie mindestens 80 Stunden pro Monat arbeiten oder an förderfähigen Aktivitäten teilnehmen. Zusätzlich wären Bundesstaaten verpflichtet, diese Vorgaben streng zu überprüfen und halbjährlich erneute Nachweise einzufordern. Diese bürokratischen Hürden könnten dazu führen, dass viele Betroffene ungeachtet ihrer tatsächlichen Arbeitsfähigkeit oder Lebenssituation ihre Versicherung verlieren. Die Befürworter des Gesetzes, darunter der Sprecher des Repräsentantenhauses Mike Johnson, argumentieren, dass die Arbeitspflicht nicht übermäßig belastend sei und dass ein großer Teil der Betroffenen die Krankenversicherung freiwillig behalten würde.
Doch Analysen zeigen, dass viele Menschen durch administrative Fehler, fehlende Ressourcen oder unklare Vorschriften versehentlich ihren Versicherungsschutz verlieren könnten. Neben den direkten Einschränkungen bei Medicaid stellt das Gesetz auch weitere Herausforderungen für die Bundesstaaten dar. Die Abschaffung von Gesundheitsanbietersteuern, die bisher zur Finanzierung von Medicaid verwendet wurden, wird den Bundesstaaten die Geldmittel weiter verringern. Dadurch stehen sie vor der Wahl, entweder die Leistungen zu kürzen oder andere Bereiche des Staatshaushalts einzuschränken, um die medizinische Grundversorgung aufrechtzuerhalten. Besonders gefährdet könnten Programme für häusliche und gemeinschaftsbasierte Pflege sein.
Auch bestimmte Regelungen aus der Biden-Ära, die eine einfachere Einschreibung und Verlängerung bei Medicaid für ältere Menschen und Personen mit Behinderungen vorsahen, würden durch das Gesetz auf 2035 verschoben. Zudem könnten Bundesstaaten, die Medicaid-Leistungen für undokumentierte Einwanderer anbieten, einen niedrigeren Bundeszuschuss erhalten, was die Versorgung dieser Bevölkerungsgruppen weiter erschwert. Neben den Herausforderungen für Medicaid bringt das Gesetz auch erhebliche Änderungen für die Affordable Care Act mit sich. Die ACA-Märkte versorgen mehr als 24 Millionen Amerikaner, die entweder keine Krankenversicherung über ihren Arbeitgeber erhalten oder selbstständig sind. Sie profitieren besonders von verbilligten Prämien, die durch steuerliche Zuschüsse namens Premium Tax Credits ermöglicht werden.
Mit dem geplanten Gesetz würden diese erweiterten Subventionen jedoch nicht verlängert, was zu einem drastischen Anstieg der Versicherungsprämien führen würde. Bereits 2024 führte die Erweiterung dieser Zuschüsse zu einer durchschnittlichen Prämienreduktion von 44 Prozent. Ohne diese Unterstützung müssten viele Haushalte deutlich höhere Kosten tragen, was für einkommensschwache Familien oft unerschwinglich wird. Darüber hinaus werden durch das Gesetz weitere Barrieren im Versicherungsschutz eingeführt. Die jährliche offene Einschreibefrist bei der ACA würde verkürzt, und die automatische Verlängerung der Versicherung, die heute von der Mehrheit der Versicherten genutzt wird, würde abgeschafft.
Menschen müssten aktiv Maßnahmen ergreifen, um ihre Versicherung fortzuführen, was die Gefahr von ungewolltem Versicherungslücken erhöht. Das Gesetz verschärft zudem die administrativen Prüfungen, indem es verlangt, dass Berechtigte umfangreiche Nachweise zu Einkommensverhältnissen, Aufenthaltsstatus, Versicherungsschutz und Wohnort erbringen – bevor sie überhaupt Subventionen erhalten dürfen. Solche bürokratischen Hürden können den Zugang zusätzlich erschweren und dazu führen, dass weniger Menschen eine Versicherung abschließen oder aufrechterhalten. Besonders umstritten ist die Abschaffung der Obergrenzen für Rückzahlungen von zu viel bezogenen Prämienzuschüssen. Heute sind viele einkommensschwache Haushalte vor hohen Nachzahlungen geschützt.
Das Gesetz sieht vor, dass künftig alle Empfänger die vollen Rückzahlungen leisten müssten, falls sie ihre Einkünfte überschätzt hatten. Dies trifft besonders Personen, die in prekären Beschäftigungsverhältnissen mit unregelmäßigen Einkommen arbeiten und somit schwer planbare Finanzen haben. Das Gesetz würde auch die Krankenversicherungsansprüche bestimmter legaler Einwanderer einschränken. Zum Beispiel sollen ab 2027 viele schutzbedürftige Gruppen wie Flüchtlinge, Asylberechtigte und Personen mit vorübergehendem Schutzstatus den Anspruch auf staatlich geförderte Versicherungen unter der ACA verlieren. Zudem sollen DACA-Empfänger, die bislang in vielen Bundesstaaten Zugang zu solcher Versicherung und Zuschüssen haben, von deren Nutzung ausgeschlossen werden.
Die Argumente der Republikaner für das Gesetz konzentrieren sich vor allem auf die Entlastung des Bundeshaushalts, die Förderung von Eigenverantwortung durch Arbeitspflichten und die Beendigung von Ausweitungen, die als übermäßig kostenintensiv angesehen werden. Kritiker warnen jedoch, dass die Gesetzesvorlage vor allem dazu führt, dass Menschen aus dem Oberflächenraster des Versicherungsschutzes fallen und ihre Gesundheitsversorgung verlieren, was langfristig höhere Kosten durch Notfallversorgung und schlechteren Gesundheitszustand verursachen könnte. Zudem sind sich einige republikanische Senatoren uneinig über den Gesetzesentwurf, speziell bezüglich der Massnahmen zur Kürzung von Medicaid. Diese internen Streitigkeiten könnten das Gesetz noch deutlich verändern oder dessen Verabschiedung verhindern. Insgesamt wäre das vorgeschlagene Gesetz der größte Rückschlag für die Krankenversicherung in den USA seit Jahrzehnten.
